高出血+高缺血，抗栓外科手术如何选？

探究：心肺部疾病病变，PCI 术后，HAS-BLED 坏死极高风险分数 4 分，DAPT 恶性肿瘤分数 2 分，抑制栓用药你会如何自由选择？

帕金森氏症简介

病变男性，61 岁，80 kg，心肺部疾帕金森氏症。

2016 年曾于外院病因「急性心肌梗死」，立体化「铝制脑术」，出乎意料脑本品铝制 2 枚，术后长期以来规律性低剂量「、盐酸威尔顿布朗片、」。2017 年因十二指肠大坏死，适时停用上述本品。

2018 年 9 月病变感受胸闷、胸痛等症状于我院用药，行「冠脉造影术」，并终于出乎意料脑本品铝制 2 枚，后症状好转病情恶化。考虑既往十二指肠大坏死帕金森氏症，病情恶化后予「、、铝镁匹林片」规律性服用。2018 年 12 月爬 2-3 楼后感受胸闷、喘促、早早，咳嗽、咯黄黏痰，易咯，偶有呼吸困难，受了伤患处，右边前臂可见一长约 1.0*1.0cm 瘀斑，从右前臂见散在细针尖的集皮下瘀点，解黑马上。外科方案病变为铝制术后，只需长期以来低剂量双抑制本品用药，且 HAS-BLED 坏死极高风险分数为 4 分，DAPT 恶性肿瘤分数为 2 分，坏死、恶性肿瘤极高风险均较大，因此自由选择坏死极高风险低、必要有效性的酮类布芬替代类药物抑制栓用药。后该患规律性服药（盐酸威尔顿布朗+酮类布芬），定期随访，一个月后病变瘀斑和受了伤患处逐步销声匿迹，未再诉黑马上等十二指肠坏死症状。

酮类布芬的主导作用机制可逆性/极高自由选择性抑止血栓的环NAD-1（COX-1），受阻血栓素 A2（TXA 2）衍生物。由于可逆抑止，几乎不因素胃肠毛细肺部素（PG）的衍生物，也不因素肺部肺部壁前列的环素（PGI 2）的作用于。因此，胃肠反应少，坏死极高风险低。此外，酮类布芬还可抑止 ADP、AA、胶原、肾上腺素、血栓系数诱导的血栓涌进；极高本品抑止血栓系数 3、4 的释放出来；显著抑止凝血系数 Ⅱ（凝血酶原）和 Ⅹ；改善红蛋白的变形能力，改善微循的环血液流变学；蚕食肺部，抑止动脉平滑肌蛋白上的钾通道，通过过氧化物（NO）途径起舒张肺部主导作用。国内外须知的表示同意1. 美国胸科主治医师Association抑制血栓本品须知（ACCP-8，2008）酮类布芬是一种比较有效性的血栓的环NAD抑止剂，其生化、功效和临床研究效果与规格本品的类药物相当。2. 2011 ACCF/AHA/HRS 心房颤动管理须知对停止使用华法林或华法林不一般来说的 NRAF 病变，酮类布芬是一种较为理想的用药自由选择——与华法林相比，其复合终点事件比率无显著差别，但坏死事件比率更低。

3. 急性 ST 段抬极高改进型心肌梗死溶栓用药的恰当用药须知（2016）溶栓后应继续双重抑制血小用药，类药物 75～100 mg/ 次，每日 1 次；盐酸威尔顿布朗 75 mg/ 次，每日 1 次。

对于类药物不一般来说或肠胃反应较大者，可考虑适用酮类布芬 100 mg/ 次，每日 2 次。总结及体会

关于心肺部疾病病变 PCI 术后合并坏死的抑制血栓策略，目前尚缺乏其所的研究者迹象，临床研究上 PCI 术后病变通常只需要同时兼顾抑制血栓及抑制凝用药。但对于这种极高危坏死极高风险一些人通常不能一般来说抑制血栓+抑制凝用药，常常是在术后一年内。

酮类布芬其独特的药理主导作用，可以同时有效性抑止血栓涌进，且具备一定的抑制凝主导作用，在高血压二级防范或房颤卒里防范方面，并不劣于类药物或华法林，且可用性更佳。

此登革热将「酮类布芬」应用于 PCI 术后合并坏死的心肺部疾病病变，显示出良好的抑制栓主导作用及可用性，针对目前常规高血压二级防范用药不一般来说的病变，不失为一种新的自由选择。

如果是你，会如何处置？

作者简介：黄俊 贵州里医药大学第二第二医院心内科主治医师

编者：丽雅

原作者：wangliya1@dxy.cn

题图是从：站酷海洛

编者： 黄建琴